Note : Les champs soulignés en pointillés sont facultatifs.
Choix du camp
Rando Etho
Du 06/07 au 11/07, de 12 à 17 ans, 540 €.
Rando du Lac (juillet)
Du 15/07 au 19/07, de 10 à 15 ans, 450 €.
Rando Montagne
Du 23/07 au 28/07, de 14 à 18 ans, 550 €.
Rando du Lac (août)
Du 06/08 au 10/08, de 10 à 15 ans, 450 €.
Rando du Lac (mixte)
Du 12/08 au 15/08, de 10 à 18 ans, 360 €.
Rando Bivouac
Du 18/08 au 22/08, de 12 à 18 ans, 490 €.
Renseignements sur l'enfant
Nom
Prénom
Sexe
Fille
Garçon
Date de naissance
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Adresse
Code postal
Ville
Renseignements sur le représentant légal
Représentant légal
Mère
Père
Autre, préciser :
Nom
Prénom
Adresse pendant le séjour
L'adresse du représentant légal pendant le séjour est identique à celle de l'enfant.
Adresse
Code postal
Ville
Contact
Téléphone 1
Type À appeler en cas d'urgence
Téléphone 2
Type
Téléphone 3
Type
Adresse électronique
Fiche sanitaire
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l'enfant, et vous évite ainsi de vous démunir de son carnet de santé. Merci de nous indiquer tout changement qui interviendrait avant ou en cours de séjour .
Vaccinations Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant.
Le cas échéant, indiquer si possible l'année du dernier rappel (ou de l'injection).
Diphtérie
Oui
Non
Je ne sais pas
Année
Tétanos
Oui
Non
Je ne sais pas
Année
Poliomyélite
Oui
Non
Je ne sais pas
Année
ou DT polio
Oui
Non
Je ne sais pas
Année
ou Tétracoq
Oui
Non
Je ne sais pas
Année
B.C.G.
Oui
Non
Je ne sais pas
Année
Hépatite B
Oui
Non
Je ne sais pas
Année
Rubéole
Oui
Non
Je ne sais pas
Année
Coqueluche
Oui
Non
Je ne sais pas
Année
Renseignements médicaux
L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour ?
Oui
Non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leur boîte d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Rubéole
Oui
Non
Je ne sais pas
Varicelle
Oui
Non
Je ne sais pas
Angine
Oui
Non
Je ne sais pas
Scarlatine
Oui
Non
Je ne sais pas
Coqueluche
Oui
Non
Je ne sais pas
Otite
Oui
Non
Je ne sais pas
Rougeole
Oui
Non
Je ne sais pas
Oreillons
Oui
Non
Je ne sais pas
Rhumatismes
Oui
Non
Je ne sais pas
L'enfant a-t-il des allergies ?
Médicamenteuses
Oui
Non
Alimentaires
Oui
Non
Asthme
Oui
Non
Autres
Oui
Non
Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler)
Difficultés de santé
Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.
Recommandations utiles
L'enfant sait-il nager ?
Oui
Non
Obstacle à la pratique d'une activité
Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc.
Régime alimentaire
Préciser si l'enfant suit un régime alimentaire particulier.
Informations administratives
Numéro de sécurité sociale de l'enfant
Adhésion à l'association Equiterria
Tous les camps d'été sont portés par notre association Equiterria. Pour participer aux camps, l'enfant doit être membre de l'association pour l'année en cours (2023-2024). La cotisation annuelle s'élève à 10 €.
L'enfant est-il déjà membre de l'association Equiterria pour l'année en cours ?
Oui
Non
Licence FFE
Tous nos séjours étant déclarés auprès de Jeunesse et Sports en "séjours sportifs", il est exigé que tous les enfants participant aux camps soient à jour de leur licence FFE .
L'enfant est-il déjà en possession de sa licence FFE pour l'année 2024 ?
Oui
Non
Pour les enfants qui ont une licence, vous devrez en joindre une photocopie au dossier d'inscription.
Pour les enfants qui n'ont pas de licence pour l'année en cours, ils peuvent en faire la demande auprès d'EquiTerre, avec désormais deux possibilités : La licence annuelle , valable jusqu'au 31 décembre de l'année en cours dans n'importe quel club (pour un tarif de 25 €) et la licence verte , valable 1 mois dans n'importe quel club (pour un tarif de 10 €).
Demande de licence
Annuelle
Verte
Veuillez saisir ci-dessous le code postal et la ville de naissance de l'enfant pour que nous puissions faire la demande de licence auprès de la FFE.
Code postal
Ville
Informations complémentaires
Questions ou informations diverses
Ces questions ou informations seront transmises à EquiTerre au moment de la demande.
Validation
Je soussigné , représentant légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur la fiche sanitaire et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées dans le cadre de la demande d'inscription aux camps d'été proposés par EquiTerre.
Pour connaitre et exercer vos droits, notamment de retrait de votre consentement à l'utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter notre politique de confidentialité .
Avant de valider, vérifiez bien que vous avez saisi correctement toutes les informations, notamment votre adresse électronique ( ), car c'est cette adresse qui sera utilisée pour tout le suivi de l'inscription.
Code de vérification
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