Les inscriptions aux activités Toutes les inscriptions à nos activités, d'un coup d'œil

 

Nouvelle inscription aux camps d'été pour l'année 2020

Note : Les champs soulignés en pointillés sont facultatifs.

Choix du camp

Rando’Etho

Du 04/07 au 09/07, de 14 à 18 ans, 510 €. COMPLET 

Rando’du Lac (juillet)

Du 12/07 au 16/07, de 10 à 15 ans, 440 €. COMPLET 

Rando’Montagne

Du 20/07 au 25/07, de 15 à 18 ans, 510 €. COMPLET 

Rando’Bivouac

Du 03/08 au 08/08, de 13 à 17 ans, 510 €. COMPLET 

Rando’du Lac (août)

Du 12/08 au 16/08, de 10 à 15 ans, 440 €. COMPLET 

Renseignements sur l'enfant

Nom

Prénom

Sexe

Fille Garçon

Date de naissance

        

Adresse

Code postal

Ville

Renseignements sur le représentant légal

Représentant légal

Mère Père Autre, préciser :

Nom

Prénom

Adresse pendant le séjour

Cocher la case ci-contre si l'adresse du représentant légal pendant le séjour
est identique à celle de l'enfant.

Adresse

Code postal

Ville

Contact

Téléphone 1

Type À utiliser en cas d'urgence

Téléphone 2

Type À utiliser en cas d'urgence

Téléphone 3

Type À utiliser en cas d'urgence

Adresse électronique

Fiche sanitaire

Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l'enfant, et vous évite ainsi de vous démunir de son carnet de santé. Merci de nous indiquer tout changement qui interviendrait avant ou en cours de séjour.

Vaccinations


Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant.
Le cas échéant, indiquer si possible l'année du dernier rappel (ou de l'injection).

Diphtérie

Oui Non Je ne sais pas Année

Tétanos

Oui Non Je ne sais pas Année

Poliomyélite

Oui Non Je ne sais pas Année

ou DT polio

Oui Non Je ne sais pas Année

ou Tétracoq

Oui Non Je ne sais pas Année

B.C.G.

Oui Non Je ne sais pas Année

Hépatite B

Oui Non Je ne sais pas Année

Rubéole

Oui Non Je ne sais pas Année

Coqueluche

Oui Non Je ne sais pas Année

Renseignements médicaux

L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour ?

Oui Non

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leur boîte d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant). Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

Rubéole

Oui Non Je ne sais pas

Varicelle

Oui Non Je ne sais pas

Angine

Oui Non Je ne sais pas

Scarlatine

Oui Non Je ne sais pas

Coqueluche

Oui Non Je ne sais pas

Otite

Oui Non Je ne sais pas

Rougeole

Oui Non Je ne sais pas

Oreillons

Oui Non Je ne sais pas

Rhumatismes

Oui Non Je ne sais pas

L'enfant a-t-il des allergies ?

Médicamenteuses

Oui Non

Alimentaires

Oui Non

Asthme

Oui Non

Autres

Oui Non

Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler).

Difficultés de santé


Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.

Recommandations utiles

L'enfant sait-il nager ?

Oui Non

Obstacle à la pratique d'une activité

Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc.

Régime alimentaire

Préciser si l'enfant suit un régime alimentaire particulier.

Informations administratives

Numéro de sécurité sociale de l'enfant

Adhésion à l'association Equiterria

Tous les camps d'été sont portés par notre association Equiterria. Pour participer aux camps, l'enfant doit être membre de l'association pour l'année en cours (2019-2020). La cotisation annuelle s'élève à 10 €.

L'enfant est-il déjà membre de l'association Equiterria pour l'année en cours ?

Oui Non

Licence FFE

Tous nos séjours étant déclarés auprès de Jeunesse et Sports en "séjours sportifs", il est exigé que tous les enfants participant aux camps soient à jour de leur licence FFE.

L'enfant est-il déjà en possession de sa licence FFE pour l'année 2020 ?

Oui Non

Pour les enfants qui n'ont pas de licence pour l'année en cours, ils peuvent en faire la demande auprès d'EquiTerre, avec désormais deux possibilités : La licence annuelle, valable jusqu'au 31 décembre de l'année en cours dans n'importe quel club (pour un tarif de 25 €) et la licence verte, valable 1 mois dans n'importe quel club (pour un tarif de 10 €).

Demande de licence

Annuelle Verte

L'enfant a-t-il déjà été licencié à la FFE ?

Oui Non

Numéro de licence

Fournir le numéro de licence nous facilite le renouvellement de la licence, mais n'est pas indispensable. Si vous ne l'avez pas, veuillez saisir ci-dessous la ville et le code le postal de naissance de l'enfant pour que nous puissions retrouver son dossier. Ces derniers sont en revanche indispensables pour toute création de nouvelle licence.

Code postal

Ville

Informations complémentaires

Questions ou informations diverses

Ces questions ou informations seront transmises à EquiTerre au moment de la demande.

Validation

Je soussigné , représentant légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur la fiche sanitaire et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées dans le cadre de la demande d'inscription aux camps d'été proposés par EquiTerre.

Pour connaitre et exercer vos droits, notamment de retrait de votre consentement à l'utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter notre politique de confidentialité.

Avant de valider, vérifiez bien que vous avez saisi correctement toutes les informations, notamment votre adresse électronique ( ), car c'est cette adresse qui sera utilisée pour tout le suivi de l'inscription.

Code de vérification

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